Humanizing care for persons with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review
 |
|
Lorena.Vinueza-Gómez1 , Flor. Ramones-Calles1
1 Instituto Superior Tecnológico Universitario Libertad. Av. 10 de Agosto, Quito 170515, Ecuador. lo- reev93@hotmail.com, flf_2550@hotmail.com
ÉLITE 2023, VOL. (5). NÚM. (1)
ISSN: 2600-5875
Recibido: 12/12/2022 Revisado: 05/01/2023 Aceptado: 09/03/2023 Publicado: 01/04/2023
Las enfermedades crónicas, no transmisibles (ENT) son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo, debido a que no se trans- miten por vectores, infecciones o a través del contacto entre personas, son causadas por comportamientos pocos saludables, afectando a la po- blación en general, dando como resultado consecuencias para la salud del usuario el cual requiere de tratamientos y cuidados a largo plazo. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad crónico-degenerativa. Esta se presenta en adultos mayores de 45 años y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Objetivo: Analizar la humanización del cuidado a la persona con En- fermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Material y Métodos: Se realizó una revisión documental con enfoque sistemático, la cual se sus- tentó en la búsqueda de evidencia científica siguiendo las recomenda- ciones PRISMA para revisiones. La búsqueda bibliográfica se realizó entre los meses de junio- agosto del 2023, en los motores de búsqueda de Google Académico, Dialnet, Scielo y Elsevier. Resultados: Tras aplicar los resultados de selección a los 886 artículos encontrados en la base de datos, de los diferentes motores de búsqueda, se incluyeron 40 artículos en nuestra revisión sistemática. Conclusión: El cuidado trans- personal puede transpirar espontáneamente “en un momento del cuida- do” o en una ocasión del cuidado donde los usuarios buscan abarcar el espíritu o el alma de la persona a través de procesos del cuidado y cura- ción que se extiende más allá del autocuidado.
Palabras Clave: EPOC, autocuidado, cuidado humanizado
ABSTRACT:Chronic, non-communicable diseases (NCDs) are the main cause of death and disability in the world, because they are not transmitted by vec- tors, infections or through contact between peo- ple, they are caused by unhealthy behaviors, af- fecting the population in general, resulting in consequences for the health of the user which re- quires long-term treatments and care. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic degenerative disease. This occurs in adults over 45 years of age and represents one of the main causes of morbidity and mortality. Re- search question: What will be the different inter- ventions aimed at self-care that people with COPD require in studies published between Janu- ary 2019 and August 2023? Material and meth- ods: a systematic review was carried out, which was based on the search for scientific evidence following the PRISMA recommendations for re- views. The bibliographic search was carried out between the months of June, July and August 2023, in the search engines Google Academic, Dialnet, Scielo and Elsevier. Results: after apply- ing the selection results to the 886 articles found in the database, from our different search en- gines, 40 articles were included in our systematic review. Conclusion: Transpersonal care can transpire spontaneously “in a moment of care” or on an occasion of care where users seek to em- brace the spirit or soul of the person through pro- cesses of care and healing that extend beyond self
-care.
Keywords: COPD, self-care, humanized care
La Organización panamericana de la salud OPS pronuncia que las enfermedades crónicas, no transmisibles (ENT) son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo, debido a que no se transmiten por vectores, infecciones o a tra- vés del contacto entre personas, son causadas por comportamientos pocos saludables, afectando a la población en general, dando como resultado con- secuencias para la salud del usuario el cual requie- re de tratamientos y cuidados a largo plazo. A nivel mundial las enfermedades crónicas no trans- misibles respaldan las cifras de mortalidad, ya que aproximadamente a 41 millones de personas cada año, son afectadas, lo que equivale al 71% de las muertes que se producen en el mundo y 15 millo- nes de estas muertes son en personas entre 30 y 69 años de edad (1).
Las ENT afectan a todos los grupos etarios, sin que prevalezca regiones o países; estas afecciones suelen asociarse a grupos de edad avanzada, ya que son vulnerables a los factores de riesgo que contribuyen a las ENT, ya sea por el consumo de dietas poco saludables, inactividad física, exposi- ción del humo o consumo de tabaco y alcohol.
Se discurre, que las principales causas de enfer- medades crónicas no transmisibles son las enfer- medades cardiovasculares, como los infartos al miocardio, accidentes cerebrovasculares, algunos tipos de cáncer, la diabetes, hipertensión arterial y las enfermedades respiratorias crónicas, como el asma y la enfermedad obstructiva crónica ocupan- do el tercer lugar entre las diez causas de muertes a nivel mundial. La enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica (EPOC), es una enfermedad cró- nico-degenerativa. Esta se presenta en adultos ma- yores de 45 años y representa una de las principa-
les causas de morbilidad y mortalidad (2).
En la actualidad las EPOC son la tercera causa de muerte en el mundo, en el 2019 ocasionó 3,23 millones de defunciones. El tabaquismo represen- ta más del 70% de los casos de EPOC en los paí- ses de ingreso alto (2). En la actualidad las EPOC son la tercera causa de muerte en el mundo, en el 2019 ocasionó 3,23 millones de defunciones. El tabaquismo representa más del 70% de los casos de EPOC en los países de ingreso alto (3). La EPOC es un problema de salud pública de impor- tancia, que va en aumento siendo una enfermedad la cual aumenta costos a nivel sanitario de cada país.
La alta incidencia entre la población de edad avanzada en todo el mundo es un motivo de preo- cupación importante; en virtud a la rápida progre- sión de las discapacidades relacionadas con el EPOC, es esencial que los profesionales de la sa- lud y los sistemas médicos aumenten la atención sobre este problema y busquen la implementación de herramientas que ayuden a la persona con EPOC a realizarlas desde su hogar dado que esta enfermedad no tiene cura, se ha identificado que tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico son vitales para mejorar y mante- ner la calidad de vida de las personas que la pade- cen y a su vez las personas sean capaces de reali- zarlo (4).
La práctica enfermero es el cuidado humanizado que direcciona al autocuidado, ya que se mitiga riesgos a la salud de las personas este enfoque ayuda al usuario a ampliar el abanico de oportuni- dades y tener otros puntos de vista sobre su salud de manera consiente, mediante la mejora de sus conocimientos y aptitudes para enfrentar la enfer- medad con mayor certeza dominio y control (5)
El paciente es protagonista en la toma de decisiones referentes a su salud capaz de adquirir destrezas y herramientas para la preservación y cuidado de la vida, y en la gestión de su cuidado este, es el caso a considerar en pacientes con enfermedades crónicas como lo es el EPOC que requieren la implementa- ción de herramientas y estrategias válidas para vivir dentro de su cotidianidad sin limitaciones. Y inser- tarlos a una sociedad donde se genere la productivi- dad (6).
El cuidado humano puede ser efectivamente practi- cada y demostrado solo interpersonalmente sin em- bargo el proceso de relación interpersonal está defi- nido dentro de un contexto transpersonal que trans- ciende a cada individuo y se mueve en círculos concéntricos del yo hacia el otro, al medio ambiente y a la naturaleza misma de allí que se requiere el tratamiento óptimo que engloba la medicación, la educación del contexto del paciente como lo es las funciones fisiológicas y motoras consideradas trata- mientos significativos para la rehabilitación y recu- peración paciente, según Mendoza, existe suficien- te evidencia científica donde indica que la fisiotera- pia respiratoria es uno de los tratamientos idóneos y completos para pacientes con EPOC (7).
En este mismo contexto se considera que la fisiote- rapia respiratoria, es beneficiosa en los pacientes con EPOC, debido a que aumentan la capacidad de esfuerzo y resistencia para realizar las actividades de la vida diaria, mejorar la calidad de vida, dismi- nuir los síntomas progresivos de la enfermedad y mejorar la funcionalidad del paciente; ya sea, previ- niendo la degeneración muscular y la pérdida de la resistencia, fortaleciendo los músculos respiratorios y elimina los bloqueos existentes en el área del tó- rax. La fisioterapia está diseñada para optimizar la
actividad respiratoria, conseguir una tos efecti- va, para reducir la disnea y aumentar la calidad de vida de la población que padece EPOC (7).
La morbilidad asociada al EPOC, tiene un alto impacto en la esfera personal, familiar, social y económico es común que las personas con EPOC tengan coexistencias de diversas enfer- medades que aumenten o influyan en el deterio- ro de la persona de edad avanzada en cuanto a su deterioro de sistema respiratorio propio del envejecimiento y que se dificultad llevar una mejor rehabilitación del mismo el cual conlleva a procesos depresivos Estos factores hacen que abordar el EPOC sea una prioridad para los sis- temas de salud. La educación y el autocuidado es un concepto central para la Enfermería, y se- gún Dorothea Orem es “…la práctica de activi- dades que los individuos inician y realizan para mantener la vida, la salud y el bienestar” (8).
La educación se considera un componente im- portante en la fisioterapia pulmonar, ya que, en lugar de simplemente brindar una educación didáctica, la recomendación ahora es promover la autoeficacia a través de la enseñanza de habi- lidades y recomendaciones que sean duraderos y beneficiosos para el paciente con EPOC. Los pacientes que la padecen han mostrado resulta- dos positivos, mejorando la adherencia al trata- miento y favoreciendo el autocuidado y dismi- nuyendo así el número de complicaciones en los pacientes, al igual que disminuyen los costos de hospitalización (9).
El autocuidado de los pacientes con EPOC in- volucra la individualización de varios compo- nentes del tratamiento como: el uso de inhalado- res, plan de acción, incluyendo el tratamiento de las exacerbaciones agudas, así como la realiza-
ción de ejercicio, las técnicas de respiración o los aspectos nutricionales que deberían implementarse en su día a día (7).
En tal efecto, el autocuidado en el manejo de EPOC, constituye un gran desafío para el sistema de salud, el que debe satisfacer las necesidades de los afectados otorgándoles una atención más efi- ciente y coordinada, para mejorar el control de su enfermedad, disminuir las descompensaciones y mejorar su calidad de vida, por tal razón se torna importante brindar información adecuada.
Con base a lo descrito anteriormente, se plantea la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los cuidados que requieren las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ?, para responder dicha pre- gunta se propone como objetivo: Analizar la hu- manización del cuidado en pacientes con enferme- dad pulmonar obstructiva crónica.
La siguiente es una revisión sistemática, la cual se sustenta en la búsqueda de evidencia científica si- guiendo las recomendaciones PRISMA para revi- siones. Esta metodología se basa en la realización de una lista de requisitos que debe cumplir una revisión sistemática y un metaanálisis (10). La búsqueda bibliográfica se realizó entre los meses de junio hasta agosto del 2023, en los motores de búsqueda de Google Académico, Dialnet, Scielo y Elsevier. En la búsqueda de artículos, se utilizaron palabras claves como: EPOC, autocuidado y fisio- terapia, que hayan sido publicados entre los años 2019-2023. Se utilizó Booleanos como “and” la cual se usa buscando limitar nuestra búsqueda de la información, y “or” para expandir la búsqueda.
Todos los artículos identificados en la búsqueda, fueron evaluados de forma independiente. Inicial- mente, a partir de su lectura y revisión de su resu- men se excluyeron los artículos mayores de 5 años de su publicación, el tema no estaba acorde a la investigación, se excluyó aquellos artículos re- petidos, que no cumplieron con nuestro criterio de selección. Así mismo, después de su revisión, se incluyeron y seleccionaron los artículos que son menores de 5 años de su publicación, tengan des- criptores como EPOC, fisioterapia y autocuidado. Personas con diagnóstico de EPOC Personas que asisten a programas de APS artículos publicados en bases de datos científicas En idioma español e inglés. ensayos clínicos, ensayos controlados aleatorizados y revisiones sistemáticas para APS artículos publicados entre enero de 2019 y agosto de 2023.
Se diseña una base de datos sobre investigación documental, la misma presenta varios ítems, para la adecuada recolección de información de los distintos artículos a utilizar.
Tras aplicar los resultados de selección a los 886 artículos encontrados en la base de datos, de nues- tros diferentes motores de búsqueda, se incluyeron 40 artículos en nuestra revisión sistemática. Las principales características, intervenciones y resultados de los artículos se muestran en el siguiente dia- grama de flujo.
 |
Figura 1 Flujograma de resultados de búsqueda
Tras la aplicación de los criterios de selección a la totalidad de los artículos revisados, en las diferen- tes bases de datos, se encontró que la educación a los pacientes de EPOC, es importante para mante- ner controlada la enfermedad y evitar complicaciones. Así mismo, es importante mencionar la impor- tancia de que los pacientes diagnosticados, participen en la planificación de sus cuidados y aprendan lo que puedan sobre su condición y tratamiento (11).
Se encontraron doce estudios que mencionan la importancia que presenta la fisioterapia en los pacientes que presentan EPOC, así mismo la efi- cacia y la mejoría que se presenta en su estilo de vida. La mayor parte de estos estudios, se centran en que la fisioterapia respiratoria aporta benéfica- mente al paciente con EPOC, debido a que abarca educación para el paciente, que va desde el entre- namiento de la musculatura respiratoria, hasta la recuperación de su capacidad de esfuerzo. Por lo tanto, la fisioterapia tiene como objetivo la mejo- ra y el mantenimiento del máximo grado de inde- pendencia y funcionamiento personal (12). Está demostrado que la fisioterapia respiratoria consi- gue disminuir la disnea de los pacientes con EPOC, mejorando su capacidad de ejercicio y su calidad de vida (13).
La fisioterapia es muy importante para las perso- nas que padecen EPOC, porque tras la correcta aplicación de las diferentes técnicas, se puede ayudar a prevenir la degeneración muscular y el desgaste de la resistencia. Es así, que estás técni- cas fortalecen los músculos respiratorios y elimi- nan los bloqueos que existen en el área del tórax. Es importante mencionar, que cuatro estudios destacan que la correcta enseñanza de la técnica de inhalación en los pacientes es fundamental para aumentar su capacidad de esfuerzo y poder realizar sus actividades de la vida diaria (14), (15), (16), (17).
Dos estudios indican que, en el caso de la EPOC, la pausa en la respiración mientras duerme, tam- bién puede complicar la enfermedad y su trata- miento. Existe la apnea del sueño, que se relacio- na directamente a la enfermedad (18). Muchas
Muchas personas tienen dificultades para respirar durante la noche, debido a una disminución del oxígeno, de igual manera, existe la disminución del reflejo de la tos, por lo que se retienen gran cantidad de secreciones bronquiales (19).
Así mismo, la EPOC puede provocar que existan despertares durante la noche, lo que ocasiona difi- cultades para mantener el sueño. Según investiga- ciones realizadas, existen pacientes con EPOC, para los cuales es imposible conciliar el sueño, debido a que presentan opresión en el pecho y fal- ta de aire, lo que les genera incomodidad y les impide mantener su sueño.
Diez estudios abordan la importancia de la nutri- ción y la buena alimentación en los pacientes con EPOC, debido a que el hecho de tener sobrepeso dificulta más la respiración y a su vez, si el pa- ciente está demasiado delgado, su cuerpo tendrá dificultad para combatir enfermedades (13). La valoración del estado nutricional del paciente se convierte en una necesidad para poder detectar de forma temprana los riesgos que pueden existir al no llevar una dieta adecuada (20).
Los pacientes con EPOC tienen que elevar sus requerimientos energéticos debido al proceso in- flamatorio que se encuentra soportando su orga- nismo, ya que puede existir en un pobre intercam- bio gaseoso, lo cual generará fatiga y saciedad precoz en los pacientes diagnosticados. Esto pue- de desencadenar un desbalance energético impor- tante que resulta en una malnutrición inminente, estos pacientes requieren de un elevado aporte calórico y su falta de apetito puede desarrollar un déficit nutricional (21).
En estos pacientes se observa un desbalance nutricional energético muy importante, por dis- tintas razones, generando así una malnutrición. Si bien es cierto, existe escasa información so- bre recomendaciones de nutrición en este tipo de pacientes o suplementos requeridos, lo que puede llevar a complicaciones futuras. Es esen- cial mantener la salud y la calidad de vida del paciente con diagnóstico de EPOC, a través del mantenimiento de su estado nutricional (21).
Nueve estudios encontrados muestran que la inactividad física puede relacionarse con la dis- nea en las personas con diagnóstico de EPOC. Este hábito de sedentarismo puede conllevar a tener una capacidad menor de ejercicio y a su vez una alteración en su funcionalidad, debido a que la inactividad física se asocia a un au- mento de la morbi-mortalidad y mala calidad de vida, aumentando las complicaciones.
Aun así, existen estudios que indican que cuan- to más se practica la actividad física, menor es la disminución de la función pulmonar en este tipo de pacientes (11). El nivel de actividad fí- sica es considerado actualmente muy importan- te debido a la relación con la calidad de vida y el riesgo de muerte en las personas con EPOC.
Es importante influenciar la adherencia a ejerci- cios leves a través de la educación tanto a los pacientes como a sus familiares, para que com- prendan la importancia de mantener un adecua- do nivel de actividad física, sin sobrepasar los límites, para conseguir un cambio en la percep- ción de sí mismos y se mantengan activos (7).
Esta revisión sistemática se distingue por la inte- gración dialéctica entre sus contenidos estructu- rales y funcionales características, principios, e ideas rectoras y sus sistemas de relaciones, desde el punto de vista teórico constituye una respuesta al problema planteado a pacientes con EPOC a través de un sistema de acciones que concretan la practica educativa el trabajo planificado para el desarrollo de acciones educativas que orientan al colectivo. Es importante mencionar la importan- cia de que los pacientes diagnosticados, partici- pen en la planificación de sus cuidados y apren- dan lo que puedan sobre su condición y trata- miento (13). Por otra parte, se ha demostrado que la fisioterapia respiratoria consigue disminuir la disnea de los pacientes con EPOC, mejorando su capacidad de ejercicio y su calidad de vida (18). En la nutrición se destaca diez estudios los cuales abordan la importancia de la nutrición y la buena alimentación en los pacientes con EPOC, debido a que el hecho de tener sobrepeso dificulta más la respiración y a su vez, si el paciente está dema- siado delgado, su cuerpo tendrá dificultad para combatir enfermedades (7). En cuanto a sueño y descanso Dos estudios indican que, en el caso de la EPOC, la pausa en la respiración mientras duerme, también puede complicar la enfermedad y su tratamiento. Existe la apnea del sueño, que se relaciona directamente a la enfermedad (15). Y por último el ejercicio, existen estudios que indican que cuanto más se practica la actividad física, menor es la disminución de la función pul- monar en este tipo de pacientes (3).
El cuidado transpersonal puede transpirar espon- táneamente “en un momento del cuidado” o en una ocasión del cuidado donde los usuarios bus- can abarcar el espíritu o el alma de la persona a través de procesos del cuidado y curación que se extiende más allá del autocuidado e irradian co- nexiones más profundas con el otro el medio am- biente la naturaleza y el universo de allí que prac- ticar el amor la amabilidad la ética y el respeto dentro del contexto de un cuidado consiente al paciente o al usuario con enfermedades crónicas que requieran esa expresión de sentimientos posi- tivos y conexión con el espíritu del ser que cuida al otro.
En este mismo contexto valuando el autocuidado que requieren las personas con enfermedades obstructiva crónicas donde su sustrato es esa em- patía que se establece con el hombre, al conocer y reconocer que el cuidado humano es la ciencia y el arte de cuidar humanos por humanos con cargas emotivas y espirituales que hacen que ca- da intervención o acción te lleve a la plenitud misma, fundamentada en el respeto en todas las corrientes del pensamiento , con la finalidad de desarrollar el potencial creativo de cada ser hu- mano y el pleno ejercicio de su personalidad en una sociedad democrática basada en la valora- ción de la ética del trabajo y en la participación activa , consciente y solidaria en los procesos de trasformación social , consustanciados con los valores de la identidad nacional; de allí que prac- ticar el amor la amabilidad la ética y el respeto dentro del contexto del cuidado consciente a la persona con enfermedades crónicas que requie-
ar el amor la amabilidad la ética y el respeto dentro del contexto del cuidado consciente a la persona con enfermedades crónicas que requieran esa expresión de sentimientos positivos y conexión con el espíritu del ser cuida al otro.
La cultura es algo inherente al ser humano, y por tanto la identidad cultural debe formar parte de cual- quier paradigma que intente abordar al ser humano desde la prestación del cuidado. Por lo tanto, La práctica de cuidados, es un fenómeno universal, pero las conductas, las expresiones y los modelos de cui- dados varían de una cultura a otra, y es ahí donde debe incidir enfermería y poner la transculturización en el cuidado.
El cuidado de la enfermera transcultural es un arte complejo y una ciencia. Ya que, vivimos inmersos en una sociedad multicultural, donde La cultura da forma a la manera en la que la persona vive la salud y la enfermedad. Este hecho nos insta a que como enfermeras dispongamos no solo del conocimiento necesario acerca de otras culturas y la propia, sino también de las actitudes y habilidades culturales ne- cesarias para llevar a cabo unos cuidados cultural- mente competentes en un contexto concreto, donde se compensen las necesidades básicas de las perso- nas con enfermedades obstructivas crónicas referen- tes a su nutrición, descanso sueño, actividad ejerci- cio motricidad.
No existen conflictos de interés
· Salud OMdl. OMS. [Online].; 2022 [cited 2023 Septiembre 09. Available from: https://www.who.int/es/news- room/fact-sheets/detail/ noncommunicable-diseases.
· OMS. OMS. [Online].; 2023 [cited 2023 Septiembre 09. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact
-sheets/detail/chronic-obstructive- pulmonary-disease-(copd).
· Bardach A. Carga de enfermedad atri- buible al uso del tabaco. Documento técnico. Quito: MSP, Equipo de trabajo del Ministerio de Salud Pública de Ecuador; 2019. Report No.: 20.
· Alba Yanira Polanía Robayo. Caracte- rización de los pacientes con EPOC clínico en algunos municipios del de- partamento de Boyacá, Colombia. Re- vista de la Universidad Industrial de Santander. Salud. 2022 Diciembre; 54 (1).
· Mercedes Díaz-Rodríguez. Orientacio- nes formativas para un cuidado huma- nizado en enfermería: una revisión in- tegrativa de la literatura. Enfermería Global. 2020 Mayo; 19(58).
· Riveros CC. La naturaleza del cuidado humanizado. Enfermería: Cuidados Humanizados. 2020 Junio; 9(1).
· Laura Mendoza PH. Educación en los programas de rehabilitación respirato- ria de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Revista chi- lena de enfermería respiratoria. 2019 Ju- nio; 27(2).
· Marlene Andreia Dos Santos Pereira. Im- pacto de la rehabilitación respiratoria, prescrita por enfermeros, en la capacidad de autocuidado en la persona con EPOC. Revista portuguesa de enfermermeras de rehabilitación. 2020 Diciembre; 3(2).
· Olga-Cecilia Vargas Pinilla. Programa de educación intrahospitalaria en EPOC una estrategia para el automanejo. Artículos de investigación clínica o experimental. 2021 Septiembre; 19(2)
· Page MJ. Declaración Prisma 2020: una guía actualizada para la publicación de revisiones sistemáticas. Revista Española de Cardiología. 2021 Septiembre; 74(9).
· Ana Beatriz de Abajo Larriba. Estimación de actividades preventivas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró- nica. Estudio Adepocle. Nutrición Hospi- talaria. 2018 Septiembre; 33(5).
· Sivori Martin. Recomendaciones en reha- bilitación respiratoria 2018. Revista ameri- cana de medicina respiratoria. 2019 Sep- tiembre; 19(3).
· Jaime Jiménez S. Efectos de un programa de rehabilitación pulmonar con énfasis en el entrenamiento de los músculos respira- torios y actividades recreativas en pacien- tes con EPOC. Revista chilena de enfer- medades respiratorias. 2018 Junio; 33(2).
· MJ Vinolo-Gil. Eficacia de la tele- rehabilitación en pacientes con enfer- medad pulmonar obstructiva crónica: una revisión sistemática. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2022 Agosto; 45(2).
· N. Carvajal Tello. Rehabilitación pul- monar en fase hospitalaria y ambulato- ria. Elsevier. 2020 Septiembre; 54(3).
· Jhonatan Betancourt-Peña. Rehabilita- ción pulmonar y componente educati- vo individual/grupal con seguimiento telefónico en pacientes con enferme- dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Revista Científica Respirar. 2022 Diciembre; 14(4).
· Marc Vila. Telemedicina en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructi- va crónica: revisión sistemática. Medi- cina Clínica. 2023 Enero; 1(1).
· Dra Darysdeily Alfonso Guerra. En- fermedad pulmonar obstructiva cróni- ca en pacientes ingresados en unidades de atención al grave. Cárdenas. Revis- ta Médica Electrónica. 2018 Noviem- bre; 40(6).
· Juan Carlos Gonzáles Fernández. La educación terapéutica para la mejora de la gestión de los autocuidados en procesos de cronocidad, epoc e icc. Documentos de Enfermería. 2018 Marzo; 1(61).
· Serpa-Anaya. La adherencia a los tra- tamientos de rehabilitación pulmonar: revisión exploratoria. Elsevier. 2021
revisión exploratoria. Elsevier. 2021 Ju- nio; 55(2).
· María Fe Ojeda-Ibáñez. Nutrición en el paciente con enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica (EPOC). Revista Sociedad Perú de Medicina Interna. 2022 Octubre; 35(4).
· Monserrat Martínez Luna. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Ba- ses para el médico general. Revista de la Facultad de Medicina (México). 2020 Ju- nio; 63(3).
· Jaime Jiménez S. Efectos de un Programa de Rehabilitación Pulmonar con énfasis en el entrenamiento de la musculatura respi- ratoria y actividades recreativas en un gru- po de pacientes con EPOC. Revista chile- na de enfermedades respiratorias. 2018 Junio; 33(2).